日本電気安全協会入会申込書         申込み日付  H  .  .
お客様番号                                      本部記入   
本部記入    支部   副支部      登録扱者  
会 員 区 分 年点検回数 年会費 社  名  
代表者名                    印
ご担当者  
A1 50〜69kW 64-91kVa 10万円 ご契約住所〒
A2 70〜99kW 92-141kVa 12万円
A3 100〜199kW 142-309kVa 16万円 電話番号 (   )-(     )-(       )
A4 200〜299kW 310-509kVa 21万円 Fax番号 (   )-(     )-(       )
A5 300〜499kW 510-987kVa 27万円 点検場所のご住所 〒
A6 500kW超kW 988kVa超 ご相談
50kW以下 63kVa未満 6万円 電話番号 (   )-(     )-(       )
低圧 3万円 Fax番号 (   )-(     )-(       )
A1× +A2× +A3× +A4× +A5× +A6× +B× +C×  =    万円
分割請求希望の有無 通常は無に○をつける
            有の場合
           有   回
受電設備保険(機械保険)を
希望されますか     YES  NO
YESの場合、下記から選択して下さい

 
契約金額
年保険料 
100万
3,850
150万
5,775
200万
7,700
250万
9,625
300万
11,550
400万
15,400
500万
19,250
単位円
受電設備容量は、        
1φ:   kVa  3φ:  kVa
契約設備電力は、(  )kWです
V結線の場合は、明細をご記入下さい 
(   +   )V(   +   )
その契約電力は、(  )kWです
点検月     1/   2/   3/   4/   5/   6/   7/   8/   9/  10/  11/  12/
 会費振替の
  口座番号
銀行名
      
支店名
   
普通/当座
 口座番号
業種
 

 
資本金
 
                       円  従業員                     人 創業年度MTSH                 年
会費の口座振替を申し込み月の翌月以降に行うことを同意いたします。
注)1法人で複数箇所存在する場合は、この用紙を該当部数分コピーをして、線の枠内の非共通項目を埋めて、ご提出下さい。
この入会申込書は契約書ではありません。お申し込み後に担当の者がご連絡いたします。 (入会に関わる詳細パンフレット兼申込書
FAX:03-3523-7031 
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