会 員 区 分 |
年点検回数 |
年会費 |
社 名 |
|
代表者名 |
印 |
ご担当者 |
|
A1 |
50〜69kW |
64-91kVa |
6 |
10〜万円 |
ご契約住所〒 |
|
A2 |
70〜99kW |
92-141kVa |
6 |
12〜万円 |
A3 |
100〜199kW |
142-309kVa |
6 |
16〜万円 |
電話番号 |
( )-( )-( ) |
A4 |
200〜299kW |
310-509kVa |
6 |
21〜万円 |
Fax番号 |
( )-( )-( ) |
A5 |
300〜499kW |
510-987kVa |
6 |
27〜万円 |
点検場所のご住所 〒 |
|
A6 |
500kW超kW |
988kVa超 |
6 |
ご相談 |
B |
50kW以下 |
63kVa未満 |
4 |
6万円 |
電話番号 |
( )-( )-( ) |
C |
低圧 |
|
2 |
3万円 |
Fax番号 |
( )-( )-( ) |
|
|
|
|
|
|
|
A1× +A2× +A3× +A4× +A5× +A6× +B× +C×
= 万円
分割請求希望の有無 通常は無に○をつける。
有の場合
無 有 回 |
受電設備保険(機械保険)を
希望されますか YES NO
YESの場合、下記から選択して下さい
|
契約金額
年保険料 |
100万
3,850 |
150万
5,775 |
200万
7,700 |
250万
9,625 |
300万
11,550 |
400万
15,400 |
500万
19,250 |
単位円 |
受電設備容量は、1φ: kVa 3φ: kVa 契約設備電力は、( )kWです |
V結線の場合は、明細をご記入下さい
( + )V( + )
その契約電力は、( )kWです
|
点検月 |
1/ 2/ 3/ 4/ 5/ 6/ 7/ 8/ 9/ 10/ 11/ 12/ |
会費振替の 口座番号 |
銀行名
|
支店名
|
普通/当座 口座番号 |
業種 |
資本金 |
円 |
従業員 人 |
創業年度 年 |
|